ОБЩАЯ ЧАСТЬ
Под термином «врачебные дела» понимается широкий перечень, как уголовных, так и гражданских судебных дел, возбуждаемых по факту наступления неблагоприятных последствий медицинского вмешательства, а именно - вреда здоровью, летального исхода или нарушения прав граждан в сфере здравоохранения.
Сторонами «врачебного дела» могут являться не только врачи, в узком понимании, но и другие медицинские работники (фельдшера, акушерки медсестры), а в гражданском деле – это юридические лица – медицинские организации, поэтому термин «врачебное дело» имеет условный, собирательный характер.
Большинство судебных дел по врачебным ошибкам в РФ рассматриваются в порядке гражданского судопроизводства (95%), где сторонами по делу являются истец (пациент или родственники пациента)и ответчик – медицинская организация, в отличие от 5% уголовных дел, в которых подсудимым всегда является конкретный врач или средний медработник.
В понятие «врачебные дела» входят также случаи проведения т.н. доследственной проверки и возбуждения уголовных дел, которые по разным причинам не дошли до суда, например, за истечением срока давности привлечения лица к уголовной ответственности.
Однако в типичном понимании, «врачебное дело» – это гражданский и значительно реже – уголовный судебный процесс, завершившийся и судебным решением в отношении медицинской организации или приговором в отношении обвиняемого врача. При этом самой частой статьей УК РФ, применяемой к медицинским работникам является ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности), а самым частым решением по гражданскому делу – взыскание компенсации морального вреда с медицинской организации в пользу истца – пациента или родственников пациента (2/3 всех судебных решений).
Рассматривая общие принципы ведения врачебных дел, мы не стали переписывать нормы Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ) или Уголовно-процессуального кодекса (УПК РФ), которые применяются судами при вынесении решений и приговоров, а осветили наиболее значимые правила рассмотрения таких дел, которые потребуются в ежедневной практической работе медицинского юриста и руководства лечебного учреждения при подготовке к судебному заседанию и которые невозможно найти в общедоступной правовой базе и периодических изданиях.
1. Общие показатели судебной практики по врачебным делам
Несмотря на огромное число публикаций в специальной прессе по медицинскому праву, предлагаемые в них выводы и рекомендации по правильному разрешению конфликтных ситуаций, в большинстве случаев являются не более чем научными гипотезами, придуманными самими авторами, поскольку они зачастую не основаны на собственной судебной практике по таким делам. Ведь истинным по своей сути итогом рассмотрения врачебного дела является только вступившее законную силу судебное решение, как официальный государственный акт правоприменения в конкретной правовой ситуации, который ставит окончательную точку над i в массе теоретических вариантов ее разрешения.
Например, совершенно по-разному в литературе разрешались следующие проблемные вопросы медицинского права:
- вопрос о допустимости взыскания отдельной компенсации МВ в пользу родственников пациента, который является живым и в пользу которого уже взыскан судебным решением МВ;
- вопрос о применении штрафа по Закону о ЗПП в отношении государственных МО при бесплатном оказании медицинской помощи;
- вопрос о необходимости лицензирования СМЭ;
- вопрос о взыскании МВ в уголовном деле – лично с осужденного врача или с МО;
- вопрос: должна ли применяться к медицинским работникам ст. 238 УК РФ – «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» в случаях причинения вреда жизни и здоровью пациентов, получающих медицинские услуги и т.д.
Любой научный деятель-теоретик по любому из выше обозначенных тем виртуозно обоснует, как одну, так и совершено противоположную точку зрения. Однако для «клиента» (врача или пациента) это не имеет никакого значения, поскольку районный суд может также «виртуозно» разрушить годами тиражируемую научную доктрину знаменитого ученого-теоретика, приняв по делу совершенно противоположное его догматам решение.
Так, например, по вышеприведенной 238 ст. УК РФ судебная практика уже однозначно разрешила данный вопрос, указав, что указанная статья к медицинским работникам, оказывающим медицинские услуги не применима, поскольку должна использоваться лишь в случаях оказания услуг неопределенному кругу лиц, т. е. не конкретному потребителю, а любому «оказавшемуся на этом месте», в то время как оказание именно медицинских услуг – это всегда личностно-определенные действия, для которых может быть применены другие статьи УК РФ, в частности: 118, 109, 124 УК РФ.
Парадокс заключается в том, что лет через семь данный подход судебная практика может поменять на совершенно противоположный, как это уже было с Законом о ЗПП в 2012-м и спустя 7 лет – в 2019-м году (Дело № 3).
Таким образом, никакие научные доктрины именитых ученых-правоведов, сотрудников кафедры медицинского права медвузов и просто писателей-блогеров не имеют для судьи, рассматривающего конкретное дело никакого определяющего значения, поскольку судебный вердикт, согласно процессуальным правилам, основывается на других, строго определенных в законе обстоятельствах и способах доказывания. Вот почему выдающиеся ученые в области медицинского права, пишущие объемные монографии и читающие лекции студентам и врачам, в реальности сами в судебные заседания обычно не ходят, поскольку любой судья вправе принять решение по делу в полном противоречии с десятилетиями эксплуатируемой утопической доктриной такого профессора-теоретика, что обычно и встречается в судебных актах. Кроме того, ведение врачебного дела - это довольно трудоемкий, занудный и часто неблагодарный процесс, в котором нет места обидчивым, амбициозным и особо себялюбивым субъектам.
А поскольку мы такими «субъектами» не являемся и в нашей практике накоплено самое большое в РФ количество судебных врачебных дел, мы имеем моральное право не только рассуждать на темы законности в медицинской сфере вообще, но и делиться своим, получается, наиболее валидным, т.е. высоко достоверным опытом, основанным на реальных судебных делах, проведенных лично в судах РФ.
При этом, не претендуя на знание абсолютной истины, мы, тем не менее, можем представить объективно самую точную информацию о таких неоспоримых показателях, как процент выигранных пациентами судебных дел, суммы компенсации МВ, соотношение медицинских специальностей в общем количестве судебных споров, процент уголовных дел, завершившихся реабилитирующими основаниями, средняя продолжительность судебного разбирательства, стоимость и сроки проведения судебно-медицинской экспертизы в разных экспертных организациях и т.п.
Также мы можем наиболее точно сформулировать следующие реально сложившиеся особенности текущего правоприменения в судах РФ по врачебным делам:
- общий процент выигранных пациентами (родственниками пациентов) составляет 66 %;
- средняя длительность судебного разбирательства по врачебному делу составляет 7 месяцев, среднее количество судебных заседаний – 7;
- процент врачебных дел с проведением СМЭ 95 % без СМЭ - 5 %;
- процент врачебных дел с повторными СМЭ - 3 %;
- средняя длительность проведения СМЭ - 4 месяца;
- ориентировочная стоимость проведения СМЭ: в столичных экспертных организациях (Москва и С.-Пб.) – 110 000 руб., в провинциальных бюро СМЭ – 45 000;
- средние суммы МВ, взыскиваемые судами по факту летального исхода: 400 000 руб. (от 50 000 до 1 500 000 руб.);
- средние суммы компенсация МВ родственникам в зависимости от дальности родства: чем дальше, тем меньше, например, дочери умершей пациентки взыскивается – 300 т.р., брату умершей – 100 т.р., внуку – 80 т.р. (реальное дело по иску к Октябрьской ЦРБ).
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту тяжкого вреда здоровью и прямой ПСС с допущенными дефектами 2 200 000 руб. (Дела №:… ;
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту вреда здоровью без тяжких последствий – 200 000 руб.;
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту нарушения прав потребителей медицинских услуг (без вреда здоровью) – от 3 000 до 20 000 руб.;
- МВ вред в настоящее время взыскивается, в том числе и в пользу родственников живого пациента;
- повторные иски (от того же истца к тому же ответчику, но по иному основанию) удовлетворяются судами в соотношении 50/50 (например, в связи с ухудшением состояния здоровья за период после первого решения);
- штраф по Закону о ЗПП взыскивается только в случае оказания платных медицинских услуг (с ГБУЗ в рамках ОМС - с 15.07.2019 не взыскивается (Дело № 3);
- Закон о ЗПП при бесплатных медицинских услугах с 2012 года применяется не во всем, а только в части (в отношении ГБУЗ с 2019 года –почти ни в чём);
- по уголовным делам – реальный срок осужденному врачу по ст. 109 не назначается, т.к. это прямо запрещено законом, за исключением наличия отягчающих обстоятельств (например, в связи с причинение вреда несовершеннолетнему);
- осуждение двух медицинских работников за один и тот же неблагоприятный исход – применяется;
- срок давности привлечения к уголовной ответственности – должен считаться не с момента наступления тяжких последствий, а с момента совершения – так написано в законе (п. 2 ст. 9 УК РФ), но применяется судами не всегда, может считаться и с момента наступления неблагоприятных последствий (конкретное Дело);
- срок давности по ст. 109 УК РФ - 2 года, что влечет прекращение дела по нереабилитирующему основанию (с согласия обвиняемого), либо, если истек в апелляционной инстанции - освобождение от наказания (конкретное Дело);
- если СМЭ устанавливает косвенную ПСС – то уголовное дело, как правило, прекращается – но не всегда (конкретное Дело);
- если установлена косвенная ПСС то гражданский иск, как правило, удовлетворяется, но не всегда (конкретное Дело);
- если не установлена вообще никакая ПСС, обычно суд в иске отказывает, но не всегда (конкретное Дело);
- МВ взыскивается в пользу родственников умершего больного, причем, в том числе и малолетних не осмысливающих в силу возраста происходящее (конкретное Дело);
- уголовные дела по врачебным делам по ч. 2 ст. 109 УК РФ могут завершаются с применением судебного штрафа без вынесения обвинительного приговора (конкретное Дело);
- взыскание МВ в уголовном деле лично с осужденного врача не допускается – но не всегда (конкретное Дело);
Таким образом, реальная судебная практика, по факту, гораздо разнообразнее однозначных указаний закона, что само по себе обусловливает необходимость ее изучения на основе динамично текущего судебного производства в РФ.
Что касается статистики судебных решений по гражданским делам и приговоров по уголовному делу, по нашей практике уголовные дела состоят с гражданскими в пропорции 1/20. Так, из массива в 390 судебных врачебных дел уголовных было 16, остальные - гражданские.
Такая пропорция связана с тем, что врачебные ошибки, которые напрямую причиняют вред здоровью или смерть пациента, образуя при этом состав именно уголовного правонарушения, встречаются относительно редко, в то время как гражданско-правовой деликт, который заключается в косвенной связи допущенных дефектов с неблагоприятным исходом, составляет основную массу судебных процессов по врачебным делам.
Из всех решений по гражданским делам суды удовлетворяют иски граждан в 66 % случаев.
Из гражданских дел 57 % были связаны с наступлением летального исхода 43 % - с причинением вреда здоровью. Есть очень небольшой процент (1 – 2%) судебных дел без достоверно установленного вреда здоровью, где имеется лишь формальное нарушение прав пациентов. Однако основанием обращения таких пациентов в суд всегда являлось оказание некачественной медицинской помощи, поэтому мы относим такие дела в группу дел по «вреду здоровью», т.е. без летального исхода.
Максимальная сумма компенсации МВ по одному случаю составляет по нашей практике 5,5 млн. руб. (конкретное Дело), минимальная – 1 т.р. (конкретное Дело). Для справки: в РФ самая большая сумма МВ, взысканная с медицинской организации по врачебному делу составляет 17 млн. руб. (Решение Приморского районного суда г. С.-Пб. от 14.12.2015 г., дело № 2-3355/2015).
За единицу измерения количества врачебных дел нами взят отдельный случай оказания некачественной медицинской помощи, повлекший неблагоприятный исход, например, летальный исход у пациента вследствие пропуска острого инфаркта миокарда. При этом судебных решений по одному такому случаю формально может быть больше, чем 1, например, когда поочередно подают иски родственники умершего больного, по которым принимаются свои отдельные решения (конкретное Дело по иску к Октябрьской ЦРБ: 4 судебных решения по одному случаю летального исхода) или подача пациентом иска, первоначально, о компенсации морального вреда, а в дальнейшем - о возмещении имущественных расходов (на лечение, поездки, реабилитацию) (конкретное Дело). Иными словами, самих судебных актов в нашем архиве гораздо больше, чем 400 завершающих постановлений.
Сторонами «врачебного дела» могут являться не только врачи, в узком понимании, но и другие медицинские работники (фельдшера, акушерки медсестры), а в гражданском деле – это юридические лица – медицинские организации, поэтому термин «врачебное дело» имеет условный, собирательный характер.
Большинство судебных дел по врачебным ошибкам в РФ рассматриваются в порядке гражданского судопроизводства (95%), где сторонами по делу являются истец (пациент или родственники пациента)и ответчик – медицинская организация, в отличие от 5% уголовных дел, в которых подсудимым всегда является конкретный врач или средний медработник.
В понятие «врачебные дела» входят также случаи проведения т.н. доследственной проверки и возбуждения уголовных дел, которые по разным причинам не дошли до суда, например, за истечением срока давности привлечения лица к уголовной ответственности.
Однако в типичном понимании, «врачебное дело» – это гражданский и значительно реже – уголовный судебный процесс, завершившийся и судебным решением в отношении медицинской организации или приговором в отношении обвиняемого врача. При этом самой частой статьей УК РФ, применяемой к медицинским работникам является ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности), а самым частым решением по гражданскому делу – взыскание компенсации морального вреда с медицинской организации в пользу истца – пациента или родственников пациента (2/3 всех судебных решений).
Рассматривая общие принципы ведения врачебных дел, мы не стали переписывать нормы Гражданского процессуального кодекса РФ (ГПК РФ) или Уголовно-процессуального кодекса (УПК РФ), которые применяются судами при вынесении решений и приговоров, а осветили наиболее значимые правила рассмотрения таких дел, которые потребуются в ежедневной практической работе медицинского юриста и руководства лечебного учреждения при подготовке к судебному заседанию и которые невозможно найти в общедоступной правовой базе и периодических изданиях.
1. Общие показатели судебной практики по врачебным делам
Несмотря на огромное число публикаций в специальной прессе по медицинскому праву, предлагаемые в них выводы и рекомендации по правильному разрешению конфликтных ситуаций, в большинстве случаев являются не более чем научными гипотезами, придуманными самими авторами, поскольку они зачастую не основаны на собственной судебной практике по таким делам. Ведь истинным по своей сути итогом рассмотрения врачебного дела является только вступившее законную силу судебное решение, как официальный государственный акт правоприменения в конкретной правовой ситуации, который ставит окончательную точку над i в массе теоретических вариантов ее разрешения.
Например, совершенно по-разному в литературе разрешались следующие проблемные вопросы медицинского права:
- вопрос о допустимости взыскания отдельной компенсации МВ в пользу родственников пациента, который является живым и в пользу которого уже взыскан судебным решением МВ;
- вопрос о применении штрафа по Закону о ЗПП в отношении государственных МО при бесплатном оказании медицинской помощи;
- вопрос о необходимости лицензирования СМЭ;
- вопрос о взыскании МВ в уголовном деле – лично с осужденного врача или с МО;
- вопрос: должна ли применяться к медицинским работникам ст. 238 УК РФ – «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» в случаях причинения вреда жизни и здоровью пациентов, получающих медицинские услуги и т.д.
Любой научный деятель-теоретик по любому из выше обозначенных тем виртуозно обоснует, как одну, так и совершено противоположную точку зрения. Однако для «клиента» (врача или пациента) это не имеет никакого значения, поскольку районный суд может также «виртуозно» разрушить годами тиражируемую научную доктрину знаменитого ученого-теоретика, приняв по делу совершенно противоположное его догматам решение.
Так, например, по вышеприведенной 238 ст. УК РФ судебная практика уже однозначно разрешила данный вопрос, указав, что указанная статья к медицинским работникам, оказывающим медицинские услуги не применима, поскольку должна использоваться лишь в случаях оказания услуг неопределенному кругу лиц, т. е. не конкретному потребителю, а любому «оказавшемуся на этом месте», в то время как оказание именно медицинских услуг – это всегда личностно-определенные действия, для которых может быть применены другие статьи УК РФ, в частности: 118, 109, 124 УК РФ.
Парадокс заключается в том, что лет через семь данный подход судебная практика может поменять на совершенно противоположный, как это уже было с Законом о ЗПП в 2012-м и спустя 7 лет – в 2019-м году (Дело № 3).
Таким образом, никакие научные доктрины именитых ученых-правоведов, сотрудников кафедры медицинского права медвузов и просто писателей-блогеров не имеют для судьи, рассматривающего конкретное дело никакого определяющего значения, поскольку судебный вердикт, согласно процессуальным правилам, основывается на других, строго определенных в законе обстоятельствах и способах доказывания. Вот почему выдающиеся ученые в области медицинского права, пишущие объемные монографии и читающие лекции студентам и врачам, в реальности сами в судебные заседания обычно не ходят, поскольку любой судья вправе принять решение по делу в полном противоречии с десятилетиями эксплуатируемой утопической доктриной такого профессора-теоретика, что обычно и встречается в судебных актах. Кроме того, ведение врачебного дела - это довольно трудоемкий, занудный и часто неблагодарный процесс, в котором нет места обидчивым, амбициозным и особо себялюбивым субъектам.
А поскольку мы такими «субъектами» не являемся и в нашей практике накоплено самое большое в РФ количество судебных врачебных дел, мы имеем моральное право не только рассуждать на темы законности в медицинской сфере вообще, но и делиться своим, получается, наиболее валидным, т.е. высоко достоверным опытом, основанным на реальных судебных делах, проведенных лично в судах РФ.
При этом, не претендуя на знание абсолютной истины, мы, тем не менее, можем представить объективно самую точную информацию о таких неоспоримых показателях, как процент выигранных пациентами судебных дел, суммы компенсации МВ, соотношение медицинских специальностей в общем количестве судебных споров, процент уголовных дел, завершившихся реабилитирующими основаниями, средняя продолжительность судебного разбирательства, стоимость и сроки проведения судебно-медицинской экспертизы в разных экспертных организациях и т.п.
Также мы можем наиболее точно сформулировать следующие реально сложившиеся особенности текущего правоприменения в судах РФ по врачебным делам:
- общий процент выигранных пациентами (родственниками пациентов) составляет 66 %;
- средняя длительность судебного разбирательства по врачебному делу составляет 7 месяцев, среднее количество судебных заседаний – 7;
- процент врачебных дел с проведением СМЭ 95 % без СМЭ - 5 %;
- процент врачебных дел с повторными СМЭ - 3 %;
- средняя длительность проведения СМЭ - 4 месяца;
- ориентировочная стоимость проведения СМЭ: в столичных экспертных организациях (Москва и С.-Пб.) – 110 000 руб., в провинциальных бюро СМЭ – 45 000;
- средние суммы МВ, взыскиваемые судами по факту летального исхода: 400 000 руб. (от 50 000 до 1 500 000 руб.);
- средние суммы компенсация МВ родственникам в зависимости от дальности родства: чем дальше, тем меньше, например, дочери умершей пациентки взыскивается – 300 т.р., брату умершей – 100 т.р., внуку – 80 т.р. (реальное дело по иску к Октябрьской ЦРБ).
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту тяжкого вреда здоровью и прямой ПСС с допущенными дефектами 2 200 000 руб. (Дела №:… ;
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту вреда здоровью без тяжких последствий – 200 000 руб.;
- средние суммы МВ, взыскиваемые по факту нарушения прав потребителей медицинских услуг (без вреда здоровью) – от 3 000 до 20 000 руб.;
- МВ вред в настоящее время взыскивается, в том числе и в пользу родственников живого пациента;
- повторные иски (от того же истца к тому же ответчику, но по иному основанию) удовлетворяются судами в соотношении 50/50 (например, в связи с ухудшением состояния здоровья за период после первого решения);
- штраф по Закону о ЗПП взыскивается только в случае оказания платных медицинских услуг (с ГБУЗ в рамках ОМС - с 15.07.2019 не взыскивается (Дело № 3);
- Закон о ЗПП при бесплатных медицинских услугах с 2012 года применяется не во всем, а только в части (в отношении ГБУЗ с 2019 года –почти ни в чём);
- по уголовным делам – реальный срок осужденному врачу по ст. 109 не назначается, т.к. это прямо запрещено законом, за исключением наличия отягчающих обстоятельств (например, в связи с причинение вреда несовершеннолетнему);
- осуждение двух медицинских работников за один и тот же неблагоприятный исход – применяется;
- срок давности привлечения к уголовной ответственности – должен считаться не с момента наступления тяжких последствий, а с момента совершения – так написано в законе (п. 2 ст. 9 УК РФ), но применяется судами не всегда, может считаться и с момента наступления неблагоприятных последствий (конкретное Дело);
- срок давности по ст. 109 УК РФ - 2 года, что влечет прекращение дела по нереабилитирующему основанию (с согласия обвиняемого), либо, если истек в апелляционной инстанции - освобождение от наказания (конкретное Дело);
- если СМЭ устанавливает косвенную ПСС – то уголовное дело, как правило, прекращается – но не всегда (конкретное Дело);
- если установлена косвенная ПСС то гражданский иск, как правило, удовлетворяется, но не всегда (конкретное Дело);
- если не установлена вообще никакая ПСС, обычно суд в иске отказывает, но не всегда (конкретное Дело);
- МВ взыскивается в пользу родственников умершего больного, причем, в том числе и малолетних не осмысливающих в силу возраста происходящее (конкретное Дело);
- уголовные дела по врачебным делам по ч. 2 ст. 109 УК РФ могут завершаются с применением судебного штрафа без вынесения обвинительного приговора (конкретное Дело);
- взыскание МВ в уголовном деле лично с осужденного врача не допускается – но не всегда (конкретное Дело);
Таким образом, реальная судебная практика, по факту, гораздо разнообразнее однозначных указаний закона, что само по себе обусловливает необходимость ее изучения на основе динамично текущего судебного производства в РФ.
Что касается статистики судебных решений по гражданским делам и приговоров по уголовному делу, по нашей практике уголовные дела состоят с гражданскими в пропорции 1/20. Так, из массива в 390 судебных врачебных дел уголовных было 16, остальные - гражданские.
Такая пропорция связана с тем, что врачебные ошибки, которые напрямую причиняют вред здоровью или смерть пациента, образуя при этом состав именно уголовного правонарушения, встречаются относительно редко, в то время как гражданско-правовой деликт, который заключается в косвенной связи допущенных дефектов с неблагоприятным исходом, составляет основную массу судебных процессов по врачебным делам.
Из всех решений по гражданским делам суды удовлетворяют иски граждан в 66 % случаев.
Из гражданских дел 57 % были связаны с наступлением летального исхода 43 % - с причинением вреда здоровью. Есть очень небольшой процент (1 – 2%) судебных дел без достоверно установленного вреда здоровью, где имеется лишь формальное нарушение прав пациентов. Однако основанием обращения таких пациентов в суд всегда являлось оказание некачественной медицинской помощи, поэтому мы относим такие дела в группу дел по «вреду здоровью», т.е. без летального исхода.
Максимальная сумма компенсации МВ по одному случаю составляет по нашей практике 5,5 млн. руб. (конкретное Дело), минимальная – 1 т.р. (конкретное Дело). Для справки: в РФ самая большая сумма МВ, взысканная с медицинской организации по врачебному делу составляет 17 млн. руб. (Решение Приморского районного суда г. С.-Пб. от 14.12.2015 г., дело № 2-3355/2015).
За единицу измерения количества врачебных дел нами взят отдельный случай оказания некачественной медицинской помощи, повлекший неблагоприятный исход, например, летальный исход у пациента вследствие пропуска острого инфаркта миокарда. При этом судебных решений по одному такому случаю формально может быть больше, чем 1, например, когда поочередно подают иски родственники умершего больного, по которым принимаются свои отдельные решения (конкретное Дело по иску к Октябрьской ЦРБ: 4 судебных решения по одному случаю летального исхода) или подача пациентом иска, первоначально, о компенсации морального вреда, а в дальнейшем - о возмещении имущественных расходов (на лечение, поездки, реабилитацию) (конкретное Дело). Иными словами, самих судебных актов в нашем архиве гораздо больше, чем 400 завершающих постановлений.
Следующая часть, которая выйдет 13.10.2021 называется «Процессуальные особенности рассмотрения судами врачебных дел».
Пресс-служба ООО «МПК»
06.10.2021.