ДЕЛО № 26. Акушерство (№ 4) «Кого важнее спасать: мать или плод – вопрос, не имеющий этического и правового ответа»

Сведения по делу

Содержание дела

Роды 2, госпитализация в сроке 34 нед. с угрожающими преждевременными родами, рубец на матке после КС.

На 2-й день в стационаре резкое ухудшение состояния, боли в животе, снижение АД, пациентка экстренно берется в операционную для КС в связи с подозрением на акушерское кровотечение. Никаких сообщений о травме живота от беременной не было.

При вскрытии брюшной полости - свежая кровь в свободной брюшной полости в объеме 450 мл. Матка целая, источника акушерского кровотечения не имеется, в связи с чем в операционную экстренно вызывается хирург. Пока хирург в течение 6-ти минут «бежал» из соседнего корпуса в родильное отделение, принято решение произвести кесарево сечение. При этом решались 2 цели: 1) предотвратить нарастающую гипоксию плода в условиях продолжающегося кровотечения у матери и 2) открыть широкий доступ хирургу для полноценной ревизии брюшной полости после опорожнения матки. 

В связи с этим КС выполняется быстро, как раз к приходу хирурга в операционную. При ревизии хирургом брюшной полости сразу же обнаруживается источник кровотечения – разрыв селезенки и брыжеечной артерии с немедленным оперативным гемостазом. Однако спустя несколько часов кровотечение в брюшной полости рецидивировало и, несмотря на повторные прошивания разрывов и переливание препаратов крови развившийся синдром ДВС привел к наступлению смерти больной.

Поводом для судебного иска послужило субъективное мнение истицы, что кровотечение у Т. было вызвано врачом акушером-гинекологом, который мог поранить матку при операции КС.

Однако такое предположение исключается фактическими данными –обнаружением в брюшной полости уже большого объема крови до начала манипуляций на матке.

Кроме этого, по данным патогистологического исследования, повреждение внутренних органов, а именно «тупая травма» брюшной полости произошло у П. за 3 – 6 дней до смерти. В таком же ключе дало свое заключение и Свердловское бюро СМЭ, указавшее о возникновении травмы брюшной полости еще задолго (за несколько дней) до начала операции КС. 

Поскольку тщательного расследования обстоятельств получения травмы живота П. органами полиции не проводилось, ее истинная причина так осталась невыясненной. 

Согласно литературным данным, причинами разрыва селезенки у беременных являются травмы живота различного характера: при ДТП, при падении на живот, а также в результате криминальных воздействий – нанесения побоев. Вместе с тем, согласно тем же литературным данным, истинные обстоятельства получения травмы живота очень часто скрываются самими потерпевшими по причине страха перед окружающими родственниками за то, что она допустила повреждение ребенка при нечаянном падении или нежелания «сдать» конкретного причинителя побоев (например, сожителя и т.п.).

Между тем, данная информация – о факте травмы живота, даже не вдаваясь в подробности и криминальную составляющую, являлась бы чрезвычайно важной для заблаговременного определения операционной тактики: или врач идет на акушерское кровотечение, или операционная бригада сразу ищет травму живота с разрывом внутренних органов.

Однако ввиду сокрытия от лечащего врача самой же больной этой важнейшей информации было упущено время для оказания экстренной хирургической помощи по травматическому разрыву внутренних органов у беременной женщины. Ведь невозможно исключить, что те 6 минут, пока вызванный акушерами хирург добегал до родильного отделения не повлияли бы фатальным образом на исход данного случая.

В результате пациентка умирает, ребенок остается без матери, причина тупой травмы живота остается в тайне, а «виновной» назначается районная больница.

Как указала СМЭ, дефектов при оказании медицинской помощи не имеется.

Почему же тогда на больницу было возложено взыскание МВ в сумме по 300 т.р. всем трем ближайшим родственникам П.?

Дело в том, что в заключении СМЭ имеется следующая фраза: «последовательность хирургического лечения: сначала КС, а потом ревизия органов брюшной полости «не являлась оптимальной для матери» с чем усматривается косвенная ПСС».

Иными словами, врачам не следовало производить кесарево сечение с опорожнением матка до ревизии брюшной полости, поскольку, по мнению СМЭ, необходимо сначала выявить и ликвидировать источник кровотечения у  матери – для спасения ее жизни и уже после этого производить кесарево сечение.

Без сомнения, такое правило, разумно для тех случаев, когда акушеры стоят «помытые» одновременно с абдоминальным хирургом и изначально идут на хирургическое кровотечение. Тогда первыми выполняют свой раздел работы хирурги, а уже затем – акушеры.   

Однако в данном конкретном случае, ввиду отсутствия каких-либо сведений для подозрения на травматическое кровотечение, акушеры пошли на вскрытие брюшной полости и пока у них было 6 минут «свободного времени», вполне логично выполнили относительно несложную операцию КС, т.е. фактора задержки времени никем из врачей не допущено. Кроме этого, благодаря опорожнению беременной матки стала доступной для ревизии вся брюшная полость. Это представляется очевидным.

Вместе с тем, не стоит исключать и другую точку зрения.

Поскольку больная умерла фактически, от ДВС – синдрома, то его пусковым моментом могла стать любая даже незначительная дополнительная кровопотеря к уже имевшемуся травматическому разрыву брыжейки и селезенки, а именно  – от проведения самого КС. Поэтому, замечание экспертов о целесообразности выполнять сначала остановку кровотечения у матери, а затем спасать ребенке – не выглядит совсем уж безосновательно.

Так или иначе, ни в момент рассмотрения дела в суде, ни сейчас по прошествии 6-ти лет достоверно высказаться об истинной причине смерти П. не представляется возможным. Предположение о том, что очередность проведения экстренных операций у П. каким-то образом привела к ее смерти ничем не подтверждено. Более того, большинство независимых специалистов акушеров, которые консультировали этот случай, считают выбранную тактику полностью правильной. Бесспорным остается только одно – причиной фатального кровотечения явился разрыв внутренних органов вследствие какой-то внешней причины, не связанной с действиями медицинских работников.   

Тем не менее, суд по гражданскому иску родственников должен был принять какое-то процессуальное решение в отношении ответчика, что и было сделано.

При этом районный суд, взыскивая компенсацию морального вреда с районной больницы, мотивировал свое решение тем, что лечебное учреждение не обеспечило безопасные условия пребывания пациентки, в результате чего ею была получена тупая травма живота при невыясненных обстоятельствах.

Пересматривая данное решение по апелляционным жалобам обеих сторон, Свердловский областной суд не поддержал данное основание, и мотивировал свое решение другими обстоятельствами, а именно неоптимальной последовательностью действий врачей по выполнению кесарева сечения до устранения источника кровотечения в брюшной полости.

Резюме

Несмотря на отсутствие «дефектов» и прямой ПСС, сам факт летального исхода при «неоптимальной последовательности действий врачей» послужил правовым основанием для возложения на больницу ответственности в виде компенсации МВ, хотя и в относительно небольшой сумме - по 300 т.р. (матери, дочери и сестре умершей женщины).

Что касается безопасности именно «пребывания» граждан в медицинских организациях, на что сослался суд первой инстанции в своем решении, то такое понятие предусмотрено исключительно в отношении несовершеннолетних (детей), находящихся в специализированных учреждениях (Федеральный закон от 24.07.1998 N 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» Письмо Минсоцзащиты РФ от 12.05.1994 N 1-1527-18 «Об утверждении Примерных положений о специализированных учреждениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации»; Распоряжение Правительства РФ от 14.08.2012 N 1464-р «Об утверждении концепции федеральной целевой программы «Пожарная безопасность в Российской Федерации на период до 2017 года»), а также в отношении больных, страдающих психическими заболеваниями, в том числе при применении к ним мер физического стеснения во время  нахождении в  медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь (ст. 39 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Поскольку П. не относилась к категории несовершеннолетних граждан, либо граждан получающих психиатрическую помощь, то каких-либо правовых оснований возлагать на лечебное учреждение ответственность за «небезопасное пребывание» и «травму живота», гипотетически полученную в период ее пребывания в районной больнице у суда не имелось.

Данный случай в очередной раз демонстрирует сложность профессиональной деятельности врача, который каждый день должен принимать оптимальное решение для спасения человеческой жизни с необходимость заранее предвидеть различные, даже малопредсказуемые варианты развития клинической ситуации, а также непреложную обязанность пациента сообщать врачу полную и правдивую информацию о своем заболевании и полученных травмах.

В следующем выпуске, который выйдет 20.04.2022 мы расскажем о деле № 27: «Отслойка плаценты, гибель плода, экстирпация матки»