ДЕЛО № 34. Акушерство (№ 12) «Отслойка плаценты с гибелью плода. Растрясли в «буханке»? Можно ли врачу курить в форточку и зачем в операционной на стене часы?»

ДЕЛО № 34. Акушерство (№ 12)
«Отслойка плаценты с гибелью плода. Растрясли в «буханке»? Можно ли врачу курить в форточку и зачем в операционной на стене часы?»

Содержание дела

У женщины 22 лет первая беременность, в сроке 35-36 недель, отошли воды, появились боли в животе, вызвана СП.

Приехала машина СП – УАЗ «буханка». Со слов женщины, в дороге очень сильно трясло, везли по ухабам, по объездной дороге более 8 км, через «котлован», поскольку железнодорожный переезд был закрыт на ремонт.

При поступлении в больницу сердцебиение плода не выслушивалось, констатирована гибель плода в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Сразу начата подготовка к операции КС, которая выполнена через 1 час 18 минут с момента установления показаний, что эксперты С.-Пб. Бюро СМЭ расценили как несвоевременное вмешательство, с запозданием, и отметили это в качестве «дефекта оказания медицинской помощи».

Между тем, длительность подготовки к операции больше часа объяснялась ночным временем поступления пациентки, отсутствием в районной больнице (в отличие, например, от г. С.-Пб.) круглосуточного дежурного акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога, что требовало вызова из дома всех участников операционной бригады, в т.ч. операционной сестры и сестры-анестезистки.

После извлечения мертвого плода у женщины возникло жизнеугрожающее состояние – «матка Кувелера» (пропитывание кровью миометрия), которое явилось показанием для ампутации матки.

Согласно заключению СМЭ, действия сотрудников СП по скорейшей доставки беременной с сильными болями в животе в лечебное учреждение были правильными, причинно-следственной связи между поездкой «на жесткой машине» по неровной дороге и отслойкой плаценты нет, поскольку по состоянию женщины требовалась скорейшая ее доставка в лечебное учреждение.

Правда, при этом эксперты указали, что пациентке была показана транспортировка в положении лежа, поэтому перевозка в положении сидя является нарушением, что могло оказать неблагоприятное поздействие на организм беременной, о чем свидетельствует снижение АД со 120/80 до 100/60 при поступлении в стационар.

В итоге СМЭ установила косвенную ПСС между несвоевременным (запоздалым на 1 ч. 18 мин.) проведением оперативного вмешательства – КС и удалением матки.

Резюме

Данное судебное дело представляет большой интерес, как с юридической точки зрения, так и в плане организации медицинской помощи больным с ургентной акушерской патологией, так сказать, в глубинке.

В исковом заявлении было указано 2 основания:

- неправильные действия сотрудников скорой помощи – транспортировка в объезд, по неровной дороге на большой скорости, что, по мнению истицы, привело к отслойке плаценты с гибелью плода и

- несвоевременность проведения операции, что привело к удалению детородного органа и невозможности иметь детей.

По итогам судебного разбирательства, несмотря на установленную судом вину лечебного учреждения, так и остался невыясненным вопрос, привела ли долгая поездка на жесткой «буханке» по деревенским дорогам к отслойке плаценты и гибели плода или нет.

С одной стороны, прямых доказательств вины фельдшера СП в этом нет – ведь не он виноват, что во многих деревнях РФ большинство дорог далеки от параметров европейского автобана, а железнодорожный переезд с асфальтированным подъездом закрылся на долгий ремонт по независящим от медиков причинам.

С другой стороны, фельдшером допущено явное нарушение – транспортировка больной с подозрением на отслойку плаценты в положении сидя, а не лежа, как этого требуют правила, согласно заключению СМЭ. При этом не имеет правового значения, что фельдшер не поставил правильный диагноз «отслойка плаценты», который в последующем и оказался у больной – это в любом случае проблемы фельдшера, а не беременной женщины. На всякий случай при малейшем подозрении, необходимо транспортировать больных в машине на носилках, а не сидя, как это имело место в рассматриваемом случае.

Поэтому, по «презумпции вины» лица, ненадлежащим образом исполнившего обязательства по оказанию качественной медицинской помощи (допустил нарушение), на это лицо возлагается ответственность по выплате компенсации пострадавшим гражданам.

Данный принцип давным давно существует в гражданском праве РФ - с момента принятия ГК РФ в 1994-м году (ст. 401, ст. 1064), однако к медицинским учреждениям он в полном и безапелляционном масштабе стал применяться судами только в последние 3-4 года после многочисленных разъяснений Верховным Судом РФ о необходимости его применения по случаям неблагоприятных исходов в медицинской практике (например, Определение ВС РФ от 24.06.2019 № 74-КГ19-5).

До этого, действительно, по врачебным делам судами применялись общие принципы гражданского права, а именно, обязанность заявителя (потерпевшего) доказать полный состав гражданского правонарушения.

Однако в настоящее время бремя доказывания своей невиновности возлагается на медицинские организации, даже при малейших и, казалось бы, несущественных недостатках в их работе.

Поэтому, если бы данное дело рассматривалось сегодня, то сумма взыскания была бы существенно больше, но не только из-за инфляции, а из-за коренного реверса судебной практики по врачебным делам в пользу пациента.

Единственным оправданием фельдшера СП было бы выслушивание сердцебиения плода на дому у беременной женщины – при отсутствии сердцебиения плода вины работников СП в перевозке больной по ухабистой дороге в положении сидя не было бы. Но поскольку таких записей в карте вызова не имелось, то при наличии недостатка транспортировки пациента доказать отсутствие вины СП невозможно.

По обыкновению, фельдшера СП на дому рожениц не осматривают, а поскорей «запихивают» их в автомобиль, чтобы «она не родила по дороге». Ну, это, может как-то и понятно, но тогда укладывайте их на носилки, особенно перед поездкой на «бешеной буханке» через котлован.

Что касается факта удаления детородного органа и невозможности по этой причине иметь детей, то, строго говоря, данное основание в этом деле было лишено правового смысла по очень простой и позитивной причине – к моменту судебного заседания у истицы родился свой ребенок! Да, да, благодаря услугам сурмамы, которые бесплатно, по-родственному оказала истице ее родная сестра!

Поэтому формально, с позиции судебной практики 2013-го года, данный иск мог бы быть вообще оставлен без удовлетворения (ну это, в идеале для лечебного учреждения, конечно…).

В реальности больница понесла наказание в вид ощутимой суммы компенсации не только за плохие дороги и отсутствие круглосуточной должности дежурного акушера-гинеколога, но и за фактическую нерасторопность по экстренному сбору операционной бригады, и индуцированный самими же медработниками ответный негативизм пациентки, которая с ее слов, в течение 1,5 часов лежала на операционном столе, в ожидании операции, глядя на большие электронные часы на стене, а врач при этом «курил в форточку»…

Итак, выводы следующие: при наличии экстренных показаний для кесарева сечения операция должна быть проведена немедленно.

Отсутствие дорог, автомобилей с мягкой подвеской и долгие сборы операционной бригады с окраин поселка ночью «из теплой постели» не являются оправдывающим фактором для медицинской организаций – в любом случае это проблемы больницы, а не пациента.

Дежурному врачу не надо курить в форточку в операционной, особенно в присутствии пациента (а лучше вообще не курить), а часы весить так, чтобы они были видны только членам операционной бригады, а не больному.

 В следующем выпуске, который выйдет 15.06.2022 мы расскажем о деле № 35: «Одновременное введение окситоцина с амниотомией. Неприменение акушерских щипцов. Паллиативное состояние у ребенка».