ДЕЛО № 6. Хирургия «Перфорация правого желудочка сердца электродом»

ДЕЛО № 6. Хирургия «Перфорация правого желудочка сердца электродом»

Содержание дела
Пациенту 72 лет в связи с синдромом слабости синусового узла (СССУ) в ГБУЗ ПК – «Клинический кардиологический диспансер» (ККД) был установлен электрокардиостимулятор (ЭКС) в режиме DDD (двухкамерный, по требованию).

На 2-е сутки пациент выписан домой, но вечером того же дня почувствовал себя хуже, появилась одышка, дискомфорт в грудной клетке, в связи с чем был доставлен по СП в ГКБ 4, где сняли ЭКГ, оценили  функционирование ЭКС – как «нормально работающий», поскольку имелись «спайки» электрических импульсов, в связи с чем больному было отказано в госпитализации ввиду отсутствия показаний.

Спустя 26 дней из-за прогрессирующего ухудшения самочувствия пациент госпитализирован в ФЦССХ, где ему 12.02.2013 была проведена операция перикардиоцентез (пункция перикарда), эвакуировано 370 мл крови, обнаружена перфорация правого желудочка электродом ЭКС.

Согласно протоколу операции перикардиоцентеза: на передней стенке ПЖ дефект, из которого вышел электрод с подтеканием крови, наложена лигатура 1 см.

Через 10 дней - 22.02.2013 наступила смерть от тампонады сердца.    

Какова причина летального исхода? На первый взгляд, очевидным представлялся дефект установки кардиостимулятора и электрода, т.е. – действия оперирующего врача ККД, тем более, что в официальном заключении патологоанатомического вскрытия указана конкретная причина смерти – «перфорация электродом правого желудочка», на основании чего первоначальный иск был подан именно к ККД.
Однако, по результатам СМЭ, проведенной в С.-Пб. в качестве ответчиков были привлечены другие ЛПУ, а в отношении ККД истцом заявлен отказ от иска с переходом всех требований к новым «фигурантам дела»: ГКБ № 4 и ФЦССХ.
Согласно заключению СМЭ, причиной  смерти больного явилась не перфорация стенки правого желудочка электродом, а ДВС-синдром на фоне гемоперикарда, который, хотя и явился следствием выхода электрода в полость перикарда, но мог быть успешно обнаружен и устранен при своевременном и адекватном оказании пострадавшему медицинской помощи.
Что касается действий оперирующего хирурга, имплантировавшего ЭКС, то СМЭ сделала вывод об отсутствии каких-либо дефектов с его стороны, поскольку электрод был установлен правильно, но в последствии произошла его дислокация (миграция) в стенке ПЖ, что вызвало медленное кровотечение в полость перикарда, которое при своевременном выявлении и оперативном устранении не представляло опасности для жизни больного   
В отношении двух других ЛПУ, оказывавших медицинскую помощь больному СМЭ указала следующее: в ГКБ № 4 имелся недостаток (дефект) диагностики - не проведено обязательное диагностическое исследование – эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки. При этом эксперты отметили, что оценить наличие связи выявленного дефекта с наступлением смерти М. не представляется возможным по причине отсутствия полноценного обследования состояния сердечно-сосудистой системы в ГКБ № 4.

Основной причиной смерти СМЭ указала дефекты в ФЦССХ: несвоевременное, позднее проведением мероприятий по ушиванию перфорации миокарда стенки ПЖ - через 12 часов после определения показаний для экстренного хирургического вмешательства с косвенной ПСС с летальным исходом.
По итогам рассмотрения дела суд первой инстанции взыскал с ответчиков символические суммы компенсации морального вреда –  1 т.р. – с ГКБ № 4 и 50 т.р. – с ФЦССХ, мотивируя такое решение, в частности и тем, что после смерти отца истец 5 лет не подавал гражданский иск, значит, факт смерти отца не причинил истцу значительных нравственных страданий.
Действительно, обычный срок подачи искового заявления в суд составляет до 1 года от причинного события. Однако это не означает, что спустя 5 лет истец не испытывает нравственных страданий, тем более, что срок давности по таким делам официально не предусмотрен.
В рассматриваемом деле причиной отсрочки подачи гражданского иска явилось слишком долгое рассмотрение следственными органами заявления сына умершего пациента о возбуждении уголовного дела, поданного сразу после наступления летального исхода. Поэтому, несмотря на формальное право истца обращаться с гражданским иском в суд независимо от результатов расследовании уголовного дела, в данном случае подача гражданского иска была отложена на несколько лет, однако не из-за незаинтересованности истца, а по причине волокиты следственных органов.
В этой связи Пермский краевой суд, пересматривая судебное решение,  указал, что временной период 5 лет со дня смерти отца до обращения в суд нельзя считать значимым, поскольку истец обращался в правоохранительные органы.
Что касается компенсации МВ в 1 т.р., взысканной с ГКБ № 4, суд апелляционной инстанции указал, что СМЭ сделала вывод не об отсутствии дефектов, а о невозможности их определить, что по существу не исключается, т.к. имеются дефекты диагностики. При этом Пермский краевой суд также указал на презумпцию вины причинителя вреда и на то что компенсация МВ должна носить реальный, а не символический характер, увеличив сумму компенсации МВ, взысканного к ГКБ № 4 с 1 т.р. до 100 т.р. (получается, в 100 раз), а сумму компенсации МВ с ФЦССХ - до 200 т.р.

Резюме
Рассматриваемое дело представляет на наш взгляд особый интерес, как по фактическим событиям обращения больного за медицинской помощью, так и по их юридической трактовке, знаменуя собой важнейший  поворот судебной практики к реальному применению принципа «презумпции вины» ответчика при наличии допущенных медицинской организацией дефектов с возложением на нее бремени доказывания своей невиновности.

Так, согласно данному принципу, если в отношении больного, у которого наступил летальный исход, был допущен дефект (недостаток) то именно  больница должна доказать отсутствие своей вины и причинно-следственной связи с неблагоприятными последствиями оказания некачественной медицинской помощи. Или, выражаясь понятным языком, всякие сомнения трактуются против того ЛПУ, где были выявлены хоть какие-либо недостатки в лечении конкретного больного.

Данный принцип существует в гражданском праве РФ более 27 лет - со дня принятия в 1994-м году Гражданского Кодекса РФ (ст.: 401, 1064), однако по врачебным делам он стал использоваться в полном масштабе только в последние 3-4 года на основе разъяснений Верховным Судом РФ о необходимости его реального применения (Определение ВС РФ от 24.06.2019 № 74-КГ19-5 и др.).

В прежние годы суды руководствовались общими принципами гражданского права, как между «обычными» сторонами гражданско-правовых отношений а именно, обязанностью заявителя (потерпевшего) доказать полный состав гражданского правонарушения, который включает в себя противоправность действий ответчика, его вину и причинно-следственную связь с наступившим исходом.

В настоящее время кассационная практика Верховного Суда РФ, а также 7-го Кассационного суда общей юрисдикции возлагает бремя доказывания своей невиновности на медицинскую организацию, даже при малейших и, казалось бы, несущественных дефектах оказания медицинской помощи конкретному больному.

На основании разъяснений ВС РФ судебная практика в настоящее время применяет более существенные суммы компенсации МВ (в том числе и в отсутствии причинно-следственной связи между допущенными дефектами и наступившим летальным исходом), указывая на недопустимость взыскания «символических сумм».

 Так, например, апелляционным определением Пермского краевого суда от 28.10.2020 (№ 33-9612-2020) сумма компенсации МВ в связи со смертью 79-летней больной, наступившей в ГБУЗ Пермского края была увеличена со 100 т.р. до 500 т.р.

Поэтому, если бы данное дело рассматривалось сегодня, а не в 2019-м году, сумма взыскания, вероятно, была бы существенно выше, не столько из-за «инфляции», сколько из-за коренного изменения судебной практики в пользу пациента (родственников).

Что касается медицинской составляющей данного случая, то никаких нарушений стандарта и клинических рекомендаций со стороны ККД выявлено не было, поэтому истцом к данному ЛПУ, в отличие от ГКБ № 4 и ФЦССХ были сняты все претензии.

Вместе с тем, независимо от результатов рассмотрения иска, из любого судебного дела необходимо извлекать определенные выводы для предупреждения неблагоприятных исходов у пациентов, повышения качества медицинской помощи и, как результат -  обеспечения спокойной работы лечебного учреждения:

 - для ККД – просто принять к сведению, что случаи перфорации электродом стенки правого желудочка иногда встречаются в реальной жизни, что возможно, послужит неформальным поводом к определенным профилактическим действиями в этом направлении (например, к более тщательному выбору марки электродов и т.п.);

- для ГКБ № 4 – о недопустимости поверхностного осмотра пациента и необоснованного отказа в госпитализации при жалобах на резкое ухудшение самочувствия после установки ЭКС,  сняв лишь одну ЭКГ и увидев на ней «спаки» стабильно генерирующего электрические импульсы ИВР;

- ФЦССХ – о недопустимости отсрочки в проведении экстренной перикардиотомии при верифицированном гемоперикарде, с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний и опасности развития синдрома ДВС с последующей тампонадой сердца.

В следующем выпуске 17.11.2021 мы расскажем об очередном хирургическом судебном деле №7: «Ампутировали палец на ноге. Умер от анафилактического шока».